随着我国人口老龄化加剧，慢性非传染性疾病（慢病）发病率持续上涨。慢病患者病程长，治疗难度高，慢病预防、控制显得尤为重要，需要长期对患者病情进行监督，为患者提供持续护理和康复指导，提高患者出院后行为规范性，才能促进患者病情尽快恢复，降低再住院风险。