高血压乃全球常见慢性病，具长期管理特性，社区随访管理有效，可提患者依从性、降并发症风险、善生活质量。其面临转型升级，新 型模式关注血压控制，强调个体化、信息化，借智能设备与大数据分析供个性化方案，依托多学科团队与家庭医生服务，提综合管理效果。助破传统医 患局限，构建预防为主体系，保患者获连续全面服务，促疾病长期管控。 【关键词】高血压；慢性病管理；社区随访；个性化干预；信息化管理