1前言 护理不良事件是指伤害并非由患者原本的疾病造成，而是由于护理过程中出现的意料之外的行为导致患者的健康受损，包括跌坠、窒息、用药错误、转运途中死亡等[1]。护理不良事件的发生率是评估患者安全指数，医院护理质量和管理水平的重要指标。质量管理工具是规范操作，为患者提供符合质量要求的产品或服务的重要工具。随着经济水平的发展和人们精神追求的提升，对护理的要求也随之改变，医院管理人员为了提升护理效率，完善护理质量的建设，将质量管理工具引入护理管理体系，如何取得较为理想的成果是管理人员的重点关注项目[2]。